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      Formulário de Inscrição - Acupuntura Cinética  


                             

    Nome Completo:

    Data de Nascimento:     Sexo: Masculino  Feminino

    Endereço:  

    Bairro:   Cidade:

    Estado:     CEP:    CPF:   (somente números)   

    Telefone:  (DDD + Telefone)   Celular:  (DDD + Telefone)     
     
    E-mail 1: E-mail 2:


    Profissão:      Registro no Conselho:    
    

INSCRIÇÃO:

1ª Etapa: Preencher devidamente todos os itens do Formulário de Inscrição, imprimir 02 cópias (em folha A4) 
               e após a impressão clicar enviar.

2ª Etapa: Enviar os seguintes documentos pelo correio para o endereço:

                DAISY L. M. FRANÇA
                Caixa Postal: 125231 
                CEP:24110-971 - Niterói - Rio de Janeiro

               - 01 via do Formulário de Inscrição assinada pelo aluno interessado;
               - Cheque nominal e cruzado no valor correspondente ao seu curso;
               - A cópia do Diploma de Graduação de Fisioterapia ou Medicina;
               - Declaração de conclusão ou de curso de Acupuntura em andamento;
               - Cópia da Identidade, CPF CRM ou CREFFITO-2.
               (Obs.: Em caso de dúvida contatar a Dra Daisy França pelo tel.: 021-8895-3698)
 

3ª Etapa: Após o envio dos documentos acima mencionados aguarde a confirmação da inscrição por e-mail.


Assinatura do Aluno:__________________________________  Data: ___ / ___ / ____